各位网友大家好，今天我们有幸邀请到漳州市诏安医疗保障局局长 许舜华同志来到我们的在线访谈栏目，就打击欺诈骗保，维护医保基金安全的相关问题与网友进行在线交流。

许局长您好，欢迎您做客我们在线访谈室，下面，请许局长和大家打声招呼。

主持人好，各位网友大家好！很高兴参加此次在线访谈节目，感谢栏目组为我们提供一个与广大网友直接在线交流、学习的机会。

医保基金安全是重大的民生问题，关系到社会的安定稳定和人民群众的切身利益。为保护好人民群众的救命钱，切实维护群众医疗保障权益，国家专门组建医保局，而医保局最主要的职责就是要加强医保基金监管。请你介绍一下当前全国医保基金监管形势。

医保基金是人民群众的救命钱，医疗保障工作是事关人民群众健康福祉的重大民生工程，党中央、国务院高度重视医疗保障基金监管工作。习近平总书记先后6次强调和批示要坚决查处骗保行为，勿使医保基金成为新的“唐僧肉”，任由骗取，要加强医保监管。李克强总理、韩正副总理也多次强调要确保医保基金安全。这次机构改革，中央组建国家医疗保障局，省、市也相应成立医保局，充分体现了医疗保障工作在党和国家事业全局中的重要地位，标志着医疗保障事业翻开了新的历史篇章。加强医保基金监管，是当前医保部门的首要政治任务，是医保局的神圣职责所在，是党中央决定组建医保局的重要意图。我们希望广大群众能携起手来，共同管好群众的救命钱，共同维护医保基金安全。

请您介绍一下，我县如何开展“打击欺诈骗保维护基金安全”专项整治行动？

今年三月份，漳州市诏安医保局成立以来，将打击欺诈骗保、维护基金安全作为医保系统的首要政治任务，不断创新监管方式方法，强化打击威慑力，医疗保障基金监管打出新局面。通过成立专项治理检查领导小组、制定方案、专题部署、强化宣传等进行周密部署，采取“四个结合”有力措施，精准发力，打击欺诈骗保专项行动全力推进。一是业务培训与警示教育相结合。选派业务骨干到市学习业务，对全体检查人员集中培训三次，重点解决查什么如何查的问题；开展“知敬畏存戒惧 守底线” 警示教育，要求每位检查员要牢记医保人的初心和使命，严格遵守党风廉政建设要求，做到守底线、不踩红线，严守廉政规定。二是分组与联合相结合。检查行动分成三个小组，组长由三个科长担任，局长、副局长、主任分别带队，全县检查区域划分为沿海片、山区片、平原片三个片区，三个小组三个片区穿插进行，对重点定点医药机构采取集中联合行动，确保检查质量。三是现场整改与锁定证据相结合。检查前先从医保数据库筛选信息，结合检查对象的服务内容进行研判，确定检查重点，做到有的放矢。四是及时汇报和总结相结合。检查过程中坚持当天检查当天汇报和每周一小结制度，及时总结经验和掌握检查情况，共集中召开各组小结汇报会12场次。为推进专项检查工作，我局多次组织全县医保系统全体工作人员和各定点医药机构负责人召开打击欺诈骗保专项治理工作总结推进会，及时通报和总结阶段性专项检查情况，使大家进一步认清形势，及时总结经验教训，规范医保管理。

我县开展“打击欺诈骗保维护基金安全”专项整治行动取得哪些成效？

从6月中旬开始，我局对全县29个定点医疗机构、40个定点药店，就2019年医保基金使用情况进行了一次拉网式检查，现场检查实现全覆盖。一是专项行动有声有效。截止12月，全县共检查定点医疗机构、定点药店127家次，处理违规定点医疗机构26家，约谈27人次，追回基金159.41万元。9月初，配合省医保局专项检查组对辖区内6家签约医疗机构开展专项检查，追回基金240万元。二是定点医药机构基金使用管理得到规范。通过整治和引导，医疗机构包括民营医疗机构从过去消极被动甚至抵制医保监管转变到现在积极参与医保规范管理等态势明显，医保服务水平得到很大程度改善。三是打击欺诈骗保社会氛围形成。在开展打击欺诈骗保专项整治行动中，我们坚持教育引导，坚持打防并举，注重政策宣传，并设立欺诈骗保举报奖励电话，社会各界反响良好。

诏安医疗保障局组建以来，在打击欺诈骗保方面下了很大的功夫，也取得了很大的成效。能否介绍一下，我县定点医疗机构欺诈骗保主要有哪些方式和手段？

通过半年多来的监督检查，我们发现，定点医疗机构欺诈骗保主要是以下方式：
一是不合理收费。大型仪器设备未取得许可证开展医疗服务收费;套换编码收费、重复收费、分解收费、超标准收费，套用项目和扩大范围收费，自立项目收费、套餐式或者捆绑式检查带来的强制或变相强制服务并收费等。 
二是挂床住院。许多医院均存在实际在门诊治疗的病人挂床住院的现象，或大量患者长期夜间不在院的现象，挂床病人数量较多。挂床住院虚构增收了床位费、护理费，还将本应由参保人自行承担的费用通过住院转换成医保基金支付。
三是将非医保费用纳入医保支付。将限工伤保险支付或生育保险支付的用药及治疗纳入医保基金支付，或将不符合限用条件用药及治疗纳入医保基金支付，如成人使用限儿童支付类药物等。
四是新型欺诈骗保手段。此次检查中发现个别医院利用专业软件将无医保收费项目自动对接成有医保收费项目骗取医保基金。此外，检查中还发现定点零售药店存在摆放日用品、化妆品、粮油副食品及通过刷社保卡销售上述物品的违规行为套取医保基金；部分参保人利用个帐购买与医药无关的用品等现象。

我县在医疗保障领域开展打击欺诈骗保方面取得较大成绩，在群众中引起热烈反响。请问，作为医保经办机构，你们是如何运用智能监控系统，有效维护医保基金安全，遏制骗保违规行为发生的？

医保经办机构目前与定点医药机构还是依协议管理。医保部门日常对定点医药机构的管理主要是通过智能监控系统来实现的。根据欺诈骗保行为变化特点，完善监控规则、细化监控指标和智能监控知识库，充分利用互联网+技术手段，发挥医保智能监控与稽核系统优势，线上充分利用庞大的信息系统数据进行分析，从医疗费用、服务量、费用构成、增长率等多维度，从药品、耗材、医疗服务项目等多参数，从医疗机构、医师和参保人等多方面挖掘智能监控的数据，将定点医药机构、医保人员的医疗服务信息和参保人员的就医购药信息全部纳入事后审查范围，实现线上医疗费用稽核全覆盖，更好地保障参保人的合法权益。

打击欺诈骗保既是“歼灭战”又是“持久战”。请问，下一阶段我县将采取什么措施打击欺诈骗保？

虽然我县医保基金监管工作取得了阶段性的成效，但这仅仅是第一步，医保基金监管工作还没有达到省、市局的要求和人民群众的期盼，还不能完全有效遏制不法分子的欺诈骗保行为，还没有真正构建起“不敢违、不能违、不愿违”的长效监管机制。打击欺诈骗保既是一场遭遇战，也必将是一场持久战，我们将保持清醒认识，坚持问题导向，脚踏实地，蹄疾步稳，一件接着一件办，一年接着一年干，不断健全完善基金监管的体制机制，严厉打击欺诈骗保行为。下一阶段我们将采取以下几个措施：
一是监督检查全覆盖。进一步整合各方资源，对全县定点医药机构进行无死角、全覆盖的监督检查，逐一排查辖区内定点医药机构违约违规违法行为。
二是深入开展打击欺诈骗保专项行为。针对一年来医保监管发现的不同监管对象多发、高发的违规行为特点，组织专门力量，采取飞行检查、交叉检查、联合检查、巡回检查等方式，开展有针对性的重点专项检查。
三是完善优化医疗保障监管制度。建立健全医疗保障监管相关制度，健全医疗保障行政执法信息公示、全过程记录、法制审核规则、集体审议规则等工作制度，提高违法案件查办实效。
四是建立完善智能审核系统。建立医保智能审核系统，对重点药品耗材使用、医疗服务行为、基金使用等情况实现数据质量控制、适时审核控制、事后流程监管，提升智能监控质量和效率。
五是健全部门联动机制。各级医保部门要加强与卫生健康、公安、药监、司法、纪检监察等部门的协作，形成综合监管，加大震慑力度。

好的，感谢许局长今天的详细解答，也非常感谢您今天在百忙之中抽出时间做客我们的在线访谈栏目，由于时间关系，今天的访谈到此结束。我们下期再会！

谢谢主持人，谢谢网友！